EL RENACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA

La salud es, pues, un proceso multidimensional y dinámico. Sin embargo, el campo de la salud se ha visto limitado por una tendencia a fragmentar el estudio de sus diversos componentes. Ello ha reducido nuestra capacidad para entender la salud como un punto de encuentro. Afortunadamente está surgiendo una nueva visión. Dentro de ella está floreciendo un campo de conocimiento y de acción que se ocupa de estudiar y de transformar las complejas realidades de la salud, tal como ocurren en las poblaciones humanas. Ese campo es la salud pública.

Como saber y como práctica social, la salud pública ha sido históricamente una de las fuerzas vitales que han conducido el progreso colectivo en torno al bienestar. La salud pública desarrolló muchos de los conceptos centrales que orientaron la revolución sanitaria de este siglo, la cual permitió descensos espectaculares en la mortalidad.

A pesar de ello, desde aproximadamente la década de los años cuarenta la salud pública fue desplazada de este papel protagónico por la atención médica dirigida al individuo enfermo. Muchos factores contribuyeron a tal proceso: la incorrecta atribución de las reducciones en la mortalidad a los medicamentos y otras intervenciones médicas específicas (las llamadas balas mágicas);⁴ la expansión de los grandes centros hospitalarios como nuevos espacios de salvación individual; la consolidación de las especialidades médicas como la base del poder profesional; el desarrollo explosivo de la tecnología médica y la aparición de todo un complejo médico-industrial⁵ que hizo de la atención a la salud una atractiva fuente de ganancia económica; la evación de las expectativas de la población sobre las posibilidades de la medicina moderna y, en consecuencia, el aumento de la demanda por servicios médicos de alta complejidad; la concepción de la atención a la salud como un derecho social y, por lo tanto, la participación creciente del Estado en el financiamiento y la prestación de los servicios; la creación de toda una mitología médica, expresada en la cultura popular, que confirió a los doctores un elevado prestigio social.

Así pues, la salud pública quedó en gran medida opacada por el modelo curativo e individual de la atención médica. Pero no todo el desgaste de la salud pública provino de afuera. Además, las organizaciones encargadas de la investigación, la enseñanza y la acción en este campo experimentaron una crisis de identidad, de organización y de realización. En muchos países, la salud pública sufrió un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances científicos que de los esfuerzos por organizar mejores sistemas de salud. Esto la relegó a un papel secundario tanto en los espacios académicos como en las instancias donde se aplica, generando un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia. Al igual que las sociedades de las que forman parte, las instituciones de salud pública de todo el mundo experimentaron tensiones que exacerbaron los problemas, pero que también abrieron nuevos ámbitos para la innovación.

En años recientes la salud pública ha empezado a experimentar un verdadero renacimiento. Se han creado nuevas instituciones, se han multiplicado los programas educativos, se ha ampliado la base de conocimientos a través de la investigación interdisciplinaria, se ha intensificado la cooperación internacional para enfrentar la creciente globalización de los problemas de salud.

En gran medida, este renacimiento de la salud pública ha sido alimentado por las limitaciones del modelo curativo individual. En primer lugar, los avances de la ciencia, la tecnología y la organización médicas no han llegado a todos. A pesar de los grandes avances en los niveles de salud, la distribución de este progreso entre y dentro de los países ha acentuado las desigualdades y les ha conferido un carácter cualitativo por encima de su secular naturaleza cuantitativa: hoy los pobres, sobre todo del medio rural, no sólo mueren con mayor frecuencia, sino además lo hacen principalmente por causas que han sido resueltas desde el punto de vista técnico. Los que han logrado escapar a estas causas enfrentan, por ese mismo hecho, un riesgo mayor de enfermar y morir por otros padecimientos que adquieren un carácter emergente. En ambos casos, se va ampliando la brecha entre lo que el progreso ha vuelto alcanzable con nuestros conocimientos y lo que de hecho alcanzamos con nuestras prácticas sociales.

En segundo lugar, el modelo dominante de atención se ha enfrentado a serias limitaciones de organización y financiamiento. Los países desarrollados padecen una espiral inflacionaria en los costos de la atención médica, que entorpece el funcionamiento general de la economía. Los países pobres deben contender con la típica paradoja del subdesarrollo: la falta de recursos y, al mismo tiempo, el mal aprovechamiento de lo poco que se tiene. Los países de ingresos medios, como México, quedan atrapados entre ambas realidades. Sin haber resuelto del todo los viejos problemas de la cobertura insuficiente, la concentración urbana, el retraso tecnológico y la baja productividad, los sistemas de salud de tales países enfrentan los retos de la expansión rápida de los programas, la diversificación de los recursos humanos, la escalada de los costos, la dependencia científica y tecnológica, la calidad insuficiente y la agudización de las desigualdades en el acceso de los diversos grupos sociales a los servicios.

En la búsqueda de respuestas a la crisis de la atención médica muchos ojos se han vuelto hacia la salud pública. Su perspectiva amplia y su capacidad de integración multidisciplinaria parecen ofrecer soluciones a varios de los problemas de nuestro tiempo. Para que este renacimiento logre responder a las expectativas, será necesario desarrollar un intenso esfuerzo. Hoy más que nunca, las instituciones de salud pública del mundo enfrentan la necesidad de redefinir su misión ante un entorno que se torna cada vez más complejo. Hoy, más que nunca, deben preguntarse por su papel social, por los alcances de su acción y por las bases de su saber. El renacimiento que hoy nos proponemos debe asimilar lo más rico de la tradición intelectual, al propio tiempo que haga posible hablar legítimamente de una nueva salud pública.

¿Cuáles son los principios conceptuales que subyacen a este renacimiento? ¿Cuáles sus retos organizativos? ¿Cuáles las características del contexto epidemiológico y social que, a un mismo tiempo, establecen la necesidad de cambio y precisan los límites de su factibilidad? El presente libro intentará ofrecer algunas respuestas —necesariamente preliminares— a estas interrogantes. El propósito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la salud pública en el centro del debate científico y político sobre los cauces futuros de ese punto de encuentro que es la salud.

ELEMENTOS DE UNA TRADICIÓN INTELECTUAL

En gran medida, el reto a la salud pública estriba en construir y consolidar una tradición intelectual vigorosa que dé congruencia a sus esfuerzos por generar conocimientos y que guíe sus aplicaciones prácticas. Muchas generaciones de investigadores, profesores y trabajadores de la salud pública han hecho aportaciones fundamentales en tal sentido. Como toda tradición viva, ésta debe estar en continuo proceso de construcción y renovación. Desde este punto de vista, podemos ordenar nuestra discusión considerando que el desarrollo de un campo intelectual⁶ se fundamenta en los siguientes cuatro elementos:⁷,⁸

Base conceptual. Este elemento establece los límites del ámbito específico de investigación, enseñanza y acción. En el caso presente, se trata de definir con rigor qué es la salud pública y más específicamente —en un afán por diferenciar los anteriores usos de este término— la nueva salud pública.

Base de producción. Este elemento se refiere al conjunto de instituciones donde se reúnen una masa y una densidad críticas de investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que da contenido sustantivo al campo intelectual.

Base de reproducción. Este elemento asegura la consolidación y continuidad del campo intelectual —y así la construcción de una auténtica tradición— a través de tres vehículos principales: a) programas educativos para formar nuevos profesionistas e investigadores, b) publicaciones para difundir resultados y c) agrupaciones para el intercambio de ideas y la agregación de intereses.

Base de utilización. Este elemento permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos: a) desarrollos tecnológicos (incluyendo nuevos esquemas organizacionales) y b) toma de decisiones basada en resultados de investigación. Como veremos más adelante, la base de utilización tiene gran importancia para retroalimentar las instancias de producción y reproducción del conocimiento.

ORGANIZACIÓN DEL LIBRO

En este libro examinaremos los retos de la nueva salud pública analizando cada uno de los cuatro elementos descritos. Se subrayará, principalmente, la base conceptual. Por ello, la primera parte se ocupará no sólo de definir la salud pública, sino también de especificar los fenómenos sustantivos que conforman su universo. Al hacerlo, exploraremos nociones de gran utilidad para entender la complejidad de la salud. Sobre esta base conceptual, la segunda parte del libro abordará la producción, la reproducción y la utilización del conocimiento.

Por el acento que se pone en los conceptos, este libro quiere tener validez en una amplia gama de espacios y tiempos. Por ello, no se hace referencia a datos concretos sobre la situación de la salud en un país y en un momento dados. Tampoco se desarrolla la historia de la salud pública en forma detallada. El lector interesado podrá encontrar las fuentes de información numérica e histórica —con todas sus virtudes y limitaciones— en diversas publicaciones nacionales e internacionales. De lo que se trata en este libro es de ofrecer una forma de pensar acerca de la salud. Al hacerlo se busca, también, ofrecer una forma de pensar en los vínculos profundos, y a menudo inexplorados, entre biología y sociedad.